Väikesed viperused – suured katastroofid

9 minutit lugemist

Idee oli geniaalne. Antiikaja legendi järgi valmistas Daidalos legendaarse kuninga Minose viha eest põgenemiseks endale ja pojale Ikarosele sulgedest, pilliroost, niidist ja vahast tehistiivad. Enne lendu hoiatas isa poega, et see liiga madalal ega liiga kõrgel ei lendaks. Ikarost haaras aga lennukirg ja ta lendas hõõguvkuumale Päikesele liiga lähedale, nii et vaha sulas ja üks sulg teise järel tuli lahti. Ikaros kukkus merre ja hukkus.

Mis on selles vanas kreeka legendis õpetlikku? Kuigi tehistiivad tõstsid Ikarose õhku, oli õnnetus vältimatu, sest vaha oli sobimatu sidevahend.
Kui inimene usaldab oma elu tehnika hoolde, peab ta olema äärmiselt tähelepanelik ja nägema ette kõiki neid tegureid, mis võivad katastroofini viia. Laevaehitajate lühinägelikkus uputas „Titanicu” ja hooletus hukutas „Challengeri”. Vaguni üheainsa ratta terasvõru purunemine põhjustas ränga rongiõnnetuse Saksamaal Eschedes, tühine säde pani plahvatama maailma suurima õhulaeva „Hindenburg”.
Arvutus- ja konstruktsioonivead, koonerdamine seal, kus see kõige vähem tulus on, pinnapealselt läbiviidud katsetused, materjaliväsimus, kulumine ­– tulemus on alati sama: isegi väike apsakas võib põhjustada suure katastroofi. Uskumatu, kuid üks väike tigu võib kuus täiskasvanud oinast siruli panna. Itaalia väikelinnas Pinerollos leidsid kohkunud talupojad joogiküna lähedalt lõpnud loomad. Kulus aega, enne kui selgus oinaste hukkumise põhjus. Tigu oli joogikoha läheduses üle kahe elektritraadi roomanud ja juhtinud sel viisil voolu loomade joogikünasse.
Ühes jaapani kiirrongis näitas spidomeeter 210 km/h, kuigi rong seisis rahulikult Nagoya raudteejaamas. Eksperdid uurisid juhtumit ja selgus, et hoolimata põhjalikust putukatõrjest, oskas üks prussakas spidomeetrisse pesa teha.
USA astronaudid Roger Chaffee, Virgil Grisson ja Edward White hukkusid Apollo 4 kapslis stardi peaproovi ajal tühise lühise tagajärjel tekkinud tulekahjus.
Keerulistes, tervikliku kogumi moodustanud inimene-masin süsteemides tuleb sageli ette avariisid põhjustel, milles on raske eristada inimtegevuse vigu ja tehnilisi rikkeid. Öeldakse, et inimene õpib vigadest. Kuid see on jõuetu argument, kasutatav pigem eneseõigustusena. Paljud katastroofid jäänuks olemata, kui inseneridel-konstruktoritel piisanuks kujutlusvõimet näha ette võimalikke avariiolukordi. Olles süvenenud keerulistesse arvestustesse, ei märka nad sageli oma töös vigu, mis hakkaksid silma praktikule. Ehk teisiti öeldes: insenerid ei oska sageli puude taga metsa näha. Teoreetiliselt peaks transpordivahendi või tehnorajatise konstruktsioon olema piisavalt tugev. Kuid ei ole. Alles järjekordne katastroof avab asjaosaliste silmad. Moodustatakse uurimiskomisjon ning siis leitakse paugupealt üles kõik vead ja möödalaskmised, mida oleks võinud märgata juba projekteerimise ja katsetamise käigus. „Inimlik eksitus” on mugav ja kõikehõlmav vabandus, mida kasutatakse neil puhkudel, kui asjaosalised pole oma ülesannete kõrgusel, aga ka siis, kui konstruktsioonist või skeemist põhjustatud vea puhul langeb inimene asjaolude passiivseks ohvriks.
Olgu öeldud, et puuduliku konstruktsiooni eest olid vanasti karistused palju rangemad kui praegu. Babüloni valitseja Hammurapi seadustes on kirjas: „Kui ehitusmeister ehitab maja, mis ei pea vastu, kokku variseb ning omaniku tapab, siis tuleb ka seesama ehitusmeister tappa. Kui maja varisemisel peaks hukkuma majaomaniku laps, nii tuleb tappa ehitusmeistri laps.”
Hoolimata rangetest karistustest või ülihoolikast konstrueerimisest-ehitamisest ei saa absoluutset garantiid kunagi olema. Seoses sellega, et tehnika muutub järjest komplitseeritumaks, suureneb pidevalt nende näiliselt tähtsusetute pisidetailide hulk, mille defektid võivad katastroofi põhjustada. Ja kui inimene ei oska võimalikke ohutegureid ette näha, siis õnnetused ka juhtuvad.
Teise maailmasõja ajal ameeriklaste ehitatud 5000 laevast tekkisid 1000-l keresse praod, mõned aga murdusid lihtsalt pooleks. 50 liitlaste allveelaeva mitte ei lastud vaenlase poolt põhja, vaid uppusid tehniliste rikete tõttu. Teist maailmasõda käsitlevates allikates räägitakse ainult lahingutegevusega seotud kaotustest, kuid ei mainita sõnagagi, et näiteks ainuüksi Saksamaa kaotas 4000 lennukit tehniliste rikete tõttu. Korea sõja ajal töötasid USA radarijaamad kõigest üks päev nädalas, sest ülejäänud kuuel päeval neid remonditi.

Allakukkunud lennukite rusude uurimisel Farnborough’is selgus, et Comet’i reisisalongi kõrge ülerõhk ning rõhu vaheldumine tõusmisel ja laskumisel tõid endaga kaasa lisakoormuse, mille tõttu lennuki kere hakkas neljakandiliste akende nurkade lähedal mõranema. Järgnev oli juba sekundite küsimus. Suur lennukiirus ja kabiini siserõhk rebestasid kere ning seega kogu lennuki otsekui plahvatuse mõjul koost lahti, tappes sealsamas meeskonna ja reisijad, enne kui keegi arugi sai, kuidas ja miks kõik toimus. Pole kahtlust, et konkurentsi ja kasumijahi tõttu Comet’i liinidele panekuga kiirustati ning nende lennukite liiklusest kõrvaldamata jätmine pärast esimest õnnetust läks paljudele inimestele asjatult elu maksma.

2. mail 1953. aastal kukkus Calcutta lähedal alla Inglise reaktiivreisilennuk Comet. See oli juba kolmas katastroof Comet-tüüpi lennukiga. Alles pärast neljandat katastroofi 10. jaanuaril 1954, kui Inglise lennukompanii BOAC-i lennuk kukkus Elba saare lähedal merre, kõrvaldati Comet liiklusest. Katastroofide asjaolude uurimisel selgus, et lennukile said saatuslikuks neljakandilised aknad, mille nurkadesse tekkinud pinged põhjustasid lennukikere purunemist. Seda enam on üllatav, et midagi ei õpitud laevaehitajate kogemustest. Olid ju kandilised illuminaatorid põhjustanud mitme laeva purunemist!
Inimest ei saa usaldada, kuid tehnikat veel vähem. 14. septembril 1993 maandus Saksa Lufthansa lennuk A-320 Varssavi lennuväljale. Lennuk kihutas suure hooga maandumisraja lõppu, purunes ja süttis põlema. Kaks inimest sai surma, 45 vigastada. Selles õnnetuses oli süüdi „rumal” pardakompuuter, mis millegipärast „arvas”, et kõik rattad ei ole veel maad puudutanud ning blokeeris üheksa pikka sekundit nii pidureid kui ka reverseerimisseadmeid.
Õnneks ei nõua mitte kõik väikesed viperused inimelusid ega tekita suurt materiaalset kahju. Los Angeleses vallandasid omal ajal võimud 30 raamatupidajat, kes tegelesid õpetajate palkade arvestamisega ja võtsid kasutusele kompuutrid. Kuid pisidefektide tõttu uue „kaastöötaja” tarkvaras tehti juba esimesel kuul arvestustes rohkem kui 2000 viga. Ei jäänudki muud üle, kui palgata ajutiselt 60 raamatupidajat, kes hakkasid valesti arvestatud palkasid korrigeerima.
Kuid vigadest võib ka õppida. Klassikaline näide on lugu sillast, mis ehitati 1905. aastal Kanadas üle Sankt-Lorenzi jõe. Silla pikkus oli üks kilomeeter (suurim ava 548 m) ja see kaalus 40 000 t. Tõeline tehnika ime – vähemalt paberil! Tegelikkuses kujunesid asjalood siiski pisut teistsuguseks. Kui peaava üks konsoolidest hakkas jõudma valmimisjärku, märgati toepoolse sõrestikupaneeli läbipaindumist kolmveerandi tolli võrra. Asjast teatati insener Cooperile, ehituse 70-aastasele peakonsultandile, kes andis korralduse vajumispõhjus kiiresti järele uurida ja sõrestikku tugevdada. Paraku alahindas ta ohtu ja ehitamist jätkati. 29. augustil 1907 varises pooleliolev sild suure mürinaga kokku, kõigest veerand tundi enne tööpäeva lõppu. 9000 t terastarindeid koos sillal viibinud töölistega langes jõkke. Kaheksakümne seitsmest mehest päästeti vaid üksteist. Olgu vahemärkusena öeldud, et pärast teist katastroofi 1916. aastal, mil hukkus veel 30 töölist,  õnnetus silla ehitamine 1918. aastal lõpule viia. Pärast katastroofi põhjuste hoolikat uurimist selgus, et silla projekteerija arvutused olid küll õiged, ainult et lähtepunkt oli vale. Ta tegi sillale mõjuvate jõudude arvestused, kasutades valemeid, mida ta teadis oma üliõpilaspõlvest. Kahjuks kehtisid need arvutused puusildade kohta, kuid Sant Lorenzi jõele ehitati ju metallsild! Selle katastroofi tagajärjeks oli see, et korrigeeriti kõiki sillaehitusega seotud lubatavate pingete norme, tagavarategurite suurusi ja teisigi arvutuseeskirju.

25. mai 1979 kell 15.03 kohaliku aja järgi. American Airlines’i DC-10 tõuseb õhku, kaks sekundit hiljem eemaldub vasak mootor ja kukub alla. Lennuk kaotab juhitavuse ja 28 sekundit pärast starti, sööstab alla kõigest kahe kilomeetri kaugusel stardiraja lõpust, plahvatab ja puruneb. Kõik lennukis olnud 271 inimest hukkusid. Lennukirusude uurimine näitas, et õnnetuse peapõhjuseks oli mitte ühe kinnituspoldi murdumine (mida paljudes allikates nimetatakse ekslikult katastroofi peapõhjuseks), vaid tehnohooldusel mootori gondlist eemaldamise ja selle tagasipanemisega tekkinud ülekoormuse tõttu konsooli tekkinud 33 cm pikkune mõra, mis aja jooksul laienes ja lõpuks mootori kinnituse purunemise põhjustas.

9. novembril 1965 põhjustas ootamatu voolukatkestus USA kaheksas osariigis tõelise kaose. Kell 18.27 kohaliku aja järgi kustusid New Yorgis tuled ja süttisid alles 14 tunni pärast. 11 minuti jooksul katkes vool 80 000 ruutkilomeetril, kus elas umbes 30 miljonit inimest. Kõik elektrit tarbivad ettevõtted olid sunnitud oma töö katkestama. Ainuüksi New Yorgis viibis linna 630 metroojaamas ja sõitvates rongides ühtekokku 800 000 inimest! Paljud pimeduses toimunud liiklusõnnetused jäid lihtsalt registreerimata. Pimeduse tõttu ei saanud tegutseda ka sulid, sest varguste arv tol ööl langes 25%. Seda voolukatkestust on nimetatud sajandi katastroofiks. Sulaselge müüt on see, et üheksa kuud hiljem tabas voolukatkestuse piirkondi tõeline beebibuum. Küll vastab aga tõele, et järsult suurenes enesetappude arv. Millest siis sajandi katastroof alguse sai?
Niagara lähedal asuvas elektrijaamas tekkis imepisikese relee rike, mis vallandaski ahelreaktsiooni. Voolukatkestuse tekitatud majanduslikku kahju hinnati sajale miljonile dollarile. Kas sellist katastroofi oleks saanud vältida? Spetsialistid leiavad, et ilmselt mitte, sest kogu süsteem oli laitmatult projekteeritud ja asjade sellist käiku polnud võimalik ette näha.
Palju avariisid ja katastroofe on juhtunud sel põhjusel, et inimene pole saanud piisavalt infot, et langetada eksimatut otsust. Teisalt langevad kõrgtasemega tehnikasüsteemid rivist välja kõige lihtsamate detailide vigade tõttu.
Näiteks transpordivahendite loomisel lähtutakse eelkõige ökonoomsusest ja siit saabki alguse ületamatu vastuolu, mis viib sageli selleni, et sellesama ökonoomsuse nimel loobutakse tõhusatest ohutust tagavatest abinõudest. Reaalne tee võimalikult vähendada vigade hulka ja nende tagajärgede raskust oleks analüüsida juhtunud vigu, eelkõige aga prognoosida uusi võimalikke eksimusi ja võtta operatiivselt kasutusele meetmeid nende neutraliseerimiseks.

 

 

 

Tunnuspildil: 24. augustil 2001 kell 5.46 kohaliku aja järgi. Pärast 18 minutit kestnud planeerimist seisvate mootoritega õnnestus Kanada suurimal tšarterlennukompanii Air Transati reisilennukil A330-243, mis oli teel Torontost Lissaboni, pardal 306 inimest, maanduda Assooridel Terceira saare lennuväljale. Lennu ajal teatas piloot, et kütus kaob paakidest. Hiljem selgus, et ühest kütusetorust voolas kütus välja, sest ühe hüdraulilise pumba voolik hõõrus vastu kütusetoru ning oli aja jooksul selle seina läbi kulutanud.

©Peter Hagen