Eksimuste hind

Keerulistes inimene-masin süsteemides tuleb sageli ette avariisid tervete põhjuste kompleksi tõttu, milles on raske eristada inimtegevuse vigu ja tehnilisi rikkeid. Öeldakse, et inimene õpib vigadest. Kuid see ei ole argument, vaid pigem eneseõigustus.

Paljud katastroofid oleksid võinud jääda olemata. Kahjuks ei ole transpordivahendite loojatel mitte alati piisavalt võimet näha ette võimalikke avariiolukordi. Insenerid-konstruktorid, olles süvenenud keerulistesse arvestustesse, ei märka sageli oma töös vigu, mis hakkaksid silma isegi võhikule. Teoreetiliselt peaks transpordivahendi konstruktsioon olema piisavalt tugev. Kuid ei ole. Alles järjekordne ränk laeva- või lennuõnnetus avab asjaosaliste silmad ning siis leitakse paugupealt üles kõik vead ja möödalaskmised, mida oleks tulnud märgata juba projekteerimise ja katsetamise käigus.
„Inimlik eksitus” on mugav ja kõikehõlmav väljendus, mida kasutatakse neil puhkudel, kui mõni kapten, piloot või vedurijuht pole oma ülesannete kõrgusel, olgu siis tegemist eksitusega mõttekäigus, konstruktsioonist või skeemist põhjustatud veaga, mille puhul transpordivahendi juht langeb asjaolude passiivseks ohvriks.
Muidugi võib katastroofi põhjendada „inimliku eksitusega”, juhuslike tegurite saatusliku kokkusattumisega või loodusjõudude stiihiale allajäämisega. Märksa ebameeldivam on tunnistada oma küündimatust asjade kulgu ette näha. Millest lähtusid Titanicu loojad, kui nad projekteerisid veetihedad vaheseinad, mis ainult teatud tingimustel võisid tagada uppumatuse? Mida mõtlesid need asjamehed, kes leidsid, et reisilaeval ei pea olema kõigil pardal viibivate inimeste jaoks päästevahendeid? Tuleb välja, et ka bürokraatidel oli oma loogika ja see kõlas nii: kuna Titanicul on veetihedad vaheseinad, mis tagavad laeva uppumatuse (kuigi keegi polnud seda tõestanud), pole mingit vajadust päästevahendite arvu suurendamiseks! Oli vaja 1500 ohvrit nõudnud „kogemust”, et lõpuks ometi hakati taipama, et laeval peab olema kohti päästepaatides kõigile laevas viibijatele.
Maailmameredel järgnevad laevaõnnetused üksteisele lausa rekordtempos – osalt seetõttu, et mereteed on ülekoormatud, osalt ka seetõttu, et laevad on muutunud suuremaks ja kiiremaks, mis nende manööverdusvõimet kahandab ja pidurdusteekonda liialt pikendab. Liiklusohutus jäetakse üha rohkem unarule, rikutakse navigatsiooninõudeid, et laevateed aja ja kütuse säästmiseks lühendada. Kuid on veel üks inimfaktor, mis mängib katastroofides suurt osa. See on inimese näpuviga – tähelepanu hajumisest tingitud vale liigutus valel ajal.
Ränga naftareostuse põhjustanud tanker Torrey Canyon jooskis madalikule seetõttu, et kapten unustas automaatsüsteemi käsitsijuhtimisele ümber lülitada. Sel hetkel köitis kapteni tähelepanu raadiokõnelus, kus arutati keerulist kurssi Scilly saarte vahel, sest ta püüdis ebareaalsest liikumisgraafikust kinni pidada. Kriitilisel hetkel pööras ta järsult tüüriratast, kuid… laev liikus otse edasi. Samalaadsete avariide loetelu võiks venida väga pikaks, kuidTorrey Canyoni juhtum on klassikaline.
Nii mõnegi õnnetuse on põhjustanud odav meeskond, kellel puudub vastav kvalifikatsioon, kuid kes see-eest on nõus töötama väikese palga eest.
1980. aasta 18. jaanuari öösel sisenedes Rootsi Hakjefjordi, rammis 27 890-tonnise veeväljasurvega Libeeria lipu all sõitev kaubalaev Star ClipperAlmö silda, mis ühendab Thörni saart Stennungssundi linnaga Göteborgi lähedal. Laeva teenindas hispaania-norra segameeskond. Aluse sihtsadamaks oli Rootsi sadamalinn Uddevalla. 6 sõiduautot ja 1 veoauto kukkusid koos mahasõidetud sillaosaga jäisesse fjordivette. Akvalangistid tõid järgmisel päeval välja 8 laipa. 533-meetrist kaarsilda ramminud Star Clipper murdis sellest välja 3000 tonnise ja 278 meetri pikkuse tüki. Õnnetuse põhjus jäi algul arusaamatuks. Laeva radar oli töökorras, pardal viibis kogenud loots, meeskond oli kaine. Lõpuks selgus vapustav tõde. Hispaanlasest roolimees Avelino Balado oskas ainult oma emakeelt ega saanud aru rootsi lootsi inglise keeles antud korraldustest.
Majanduslik surve, mis sunnib laevu võimalikult kiiresti sadamaisse sõitma ja sealt lahkuma, on põhjuseks, miks meresõidureegleid ei täideta.
Autopraami Herald of Free Enterprise hukkumine ei ole seletatav ainult meeskonna lohakusega. Juba ro-ro-tüüpi (ingl. roll on, roll off – veere peale, veere maha) praamide merele ilmumisest peale on eksperdid juhtinud tähelepanu selliste aluste konstruktsioonivigadele. Väikese süvisega ja ebaproportsionaalselt kõrgete tekiehitistega praamlaevad meenutavad tagurpidi pööratud jäämäge. Helsingi-Stockholm liinil kurseerivate praamlaevade süvis on kõigest seitse meetrit (näiteks Estonia süvis oli 5,50 m), samal ajal kui nende kõrgus ülalpool veeliini ulatub 50 meetrini.
Ro-ro-tüüpi praamlaev on äärmiselt ebastabiilne ning võib kiiresti ümber minna. Praamlaevade loojate lühinägelikkus on tähelepanuvääriv. Asi on selles, et laeva vabaparda kõrgus peab ületama laine võimaliku kõrguse, sest ainult siis võib laev avarii korral vee peale jääda. Praamlaevade vabaparda kõrgus on aga ainult 1,25 meetrit. Kuid juba kuuepallise tuule korral tekivad avamerel kuue meetri kõrgused lained.
IMO (International Maritime Organization – Rahvusvaheline Mereorganisatsioon) reeglid näevad ette, et 30 minutist peab piisama reisijate lahkumiseks avarii teinud praamlaevalt. Basseinides tehtud katsetused mudelitega aga näitasid, et vee tungimisel autotekile läheb praam ümber vähem kui 20 minutiga ning tegelikult kulub selliselt praamilt inimeste evakueerimiseks vähemalt poolteist tundi! Testid ei jätnud vähimatki kahtlust selles, et vee tungimisel autotekile võib praam väga lühikese ajaga ümber minna.
1980. aastatel toimus Põhja- Lääne- või Vahemerel tosinkond õnnetust ro-ro-tüüpi praamlaevadega ja alati läksid alused mõne minuti jooksul ümber, mõnikord isegi peegelsileda veega sisesadamas. Praamlaevade puhul toodi mugavus ohvriks ohutusele; autod saavad ühest otsast sisse ja teisest välja sõita, kuid suur lahtine ruum autotekil tähendab ühtlasi suurt ohtu laeva stabiilsusele.

* * *

Mis puutub rongiõnnetustesse, siis on nendes inimteguri osa väga suur, mida tõestab ka ohvrite suur arv. Aastatel 1900–1996 hukkus rongiõnnetustes mittetäielikel andmetel 37 200 inimest, vigastada sai 29 500.
Eelmisel sajandil oli paljud raudteekatastroofid tingitud katlaplahvatusest, mille põhjustas liiga kõrge veetase veduri katlas. Alles siis, kui õpiti katlaid täitma, hakkasid ka katlaplahvatused harvemaks jääma. Ajal, mil raadioside oli laevanduses juba laialt levinud, alahinnati selle tähtsust rongiliikluses. Nii puudus vedurijuhil ülevaade teel varitsevatest ohtudest: varingutest, minemauhtutud sillast või raudteetammist.
Halva nähtavuse korral polnud võimalik märgata semafori tulesid. Ohu korral pole võimalik rasket rongi peatada.
Ka meie päevil pole arenguriikides haruldased rongiõnnetused, milles hukkub sadu inimesi. Ja põhjused on samad, mis sajandi alguses. Nii on Indias tänini käigus veeuputusaegne veerevkoosseis. Ignoreeritakse elementaarseidki ohutusnõudeid. Sageli on mitte ainult rongid, vaid ka nende katused puupüsti sõitjaid täis.

* * *

Arusaadavalt polnud 1940.–1950. aastatel veel võimalik ehitada täiuslikku reisilennukit. Teisalt poleks ka mõeldav, et ühte reisilennukit katsetataks 10–15 aastat, avastamaks kõikvõimalikke tehnilisi puudusi. Kõlab julmalt, kuid iga lennukatastroof on aidanud muuta lennukit töökindlamaks. Selles mõttes on nii mõnigi lennukatastroof teinud ajalugu ja forsseerinud uute tehniliste ja ohutusnõuete väljatöötamist, juhtinud inseneride tähelepanu lennuki nõrkadele kohtadele.
1949. aastal projekteeriti Inglise firma De Havilland tehastes riiklikul tellimusel reaktiivreisilennuk Comet, mis ilmus õhuliinidele 1952. aastal.
Esimese kahe katastroofi põhjused jäid mõistatuslikuks. Pidi toimuma veel kolm kohutavat katastroofi, enne kui Inglismaa õhusõiduamet pidas vajalikuks Comet’id pärast 25 408 lennutundi ja 16 miljonit lennukilomeetrit liiklusest kõrvaldada. Täpsete tugevusproovidega suudeti kindlaks teha, miks meeskondadel ei jäänud enam isegi aega oletatava katastroofipõhjuse ja oma asukoha teatamiseks. Et reaktiivlennuki kütusekulu oleks minimaalne, tuleb lennata 9–11 kilomeetri kõrgusel. Allakukkunud lennukite rusude uurimisel Farnborough’is selgus, et Comet’i reisisalongi kõrge ülerõhk ning rõhu vaheldumine tõusmisel ja laskumisel tõid endaga kaasa lisakoormuse, mille tõttu lennuki kere hakkas neljakandiliste akende nurkade lähedal mõranema. Järgnev oli juba sekundite küsimus. Suur lennukiirus ja kabiini siserõhk rebestasid kere ning seega kogu lennuki otsekui plahvatuse mõjul koost lahti, tappes sealsamas meeskonna ja reisijad, enne kui keegi arugi sai, kuidas ja miks kõik toimus. Comet’iga toimunud katastroofide põhjusi analüüsides ning arvukate testide ja katsete käigus töötati välja hulk tehnilisi standardeid, mis said tsiviillennunduses teedrajavaks. Pole kahtlust, et konkurentsi ja kasumijahi tõttu Comet’i liinidele panekuga kiirustati ning nende lennukite liiklusest kõrvaldamata jätmine pärast esimest õnnetust läks paljudele inimestele asjatult elu maksma.
Paremini ei läinud ka USA esimesel reaktiivreisilennukil Boeing 707-l. Seda tüüpi lennukeid tabas juba ekspluatatsiooni esimestel aastatel palju traagilisi õnnetusi. Kui esimese põlvkonna reaktiivreisilennukitel esines sageli „lastehaigusi”, siis järgmised põlvkonnad jõudsid õige pea tehnilise täiuslikkuseni. Kuid tuli ette ka erandeid.

31. detsembril 1968 tegi esmalennu maailma esimene ülehelikiirusega reaktiivreisilennuk Tu-144. Eesti vanasõna, kaua tehtud kaunikene, selle lennuki kohta ei kehtinud. Kuigi Tu-144 katsetamine kestis tervelt seitse pikka aastat ei õigustanud lennuk temale pandud lootusi ja nõukogude massimeedias paljukiidetud Tu-144 kõrvaldati suurema kärata liinidelt…
Tehnilise ohutuse ja ökonoomsuse seisukohalt on suur tähtsus mootorite tööaja pikendamisel. Nüüdisaegne reaktiivmootor on väga keeruline, koosnedes enam kui 40 000 detailist. Uute mootorite väljatöötamisel viiakse projekti sisse sadu või isegi tuhandeid muudatusi ja tehnilisi täpsustusi. Kui esimesed reaktiivmootorid vajasid remonti juba pärast 20-tunnist töötamist, siis nüüd töötavad niisugused mootorid remondita vähemalt 9500 tundi! Omamoodi maailmarekordi püstitas Lufthansa Boeing 747-200, mille General Electric mootorid CF 6-50 olid 1993. aasta septembriks viie aasta jooksul töötanud ilma remondita 24 000 lennutundi!
Kaasaegse reaktiivreisilennuki juhtimine eeldab piloodi väga kõrget kvalifikatsiooni. Startimisel-maandumisel või lennu ajal on väga tähtis piloodi informeeritus ilmastikutingimuste kohta ning laitmatu koostöö maapealse dispetšerteenistusega.
Muidugi pole reaalne nõuda, et kõik piloodid, dispetšerid ja tehnikud oleksid oma ala meistrid. Prohmakaid teevad ka kogenud spetsialistid. Tervelt 70–80 protsenti lennuõnnetuste põhjuseks on nn. inimtegur, olgu siis tegemist kas tehniku hooletuse, dispetšeri veaga või piloodi eksitusega.
Pärast lennuõnnetust heidavad eksperdid sageli pilootidele ette, et nood polnud tasemel, et antud situatsioonis oleks tulnud teha seda või toda. Sellised hinnangud lõhnavad tagantjärele tarkuse järele, sest kriitilises situatsioonis pole piloot sageli võimeline võtma vastu ainuõiget otsust sel lihtsal põhjusel, et tal ei jää selleks aega. Avariiohtu sattudes ei suuda nii mõnigi piloot olukorra peremeheks jääda, hoolimata sellest, et simulatsioonitreeningus on läbi mängitud kõikmõeldavad avariiolukorrad.
Piloodilt võib ju nõuda läbimõeldud tegutsemist avariisituatsioonis, kuid kõik ei sõltu ainult piloodist. Mootoririkke või juhtimissüsteemide rivist väljalangemise korral saab piloot väga vähe ära teha. Sageli pole ka hädamaandumine võimalik, sest kaasaegset mitusada tonni kaaluvat reisilennukit ei saa maandada esimesele ettejuhtuvale põllule.
Arusaadavalt pole tehnilisi rikkeid võimalik täielikult vältida, kuid nii mõnedki raskete tagajärgedega lennuõnnetused on toimunud kas pilootide küündimatuse või lohakuse tõttu.
16. augustil 1987 kukkus Detroidi lennuväljalt startimisel alla USA Northwest Airlines’i MD-80 sel lihtsal põhjusel, et piloodid unustasid startimisel vajalikku lisatõstejõudu tekitavad tagatiivad välja lasta.
9. jaanuaril 1993 maandus tihedas udus Uus-Dehli lennuväljale Indian Airlines’i poolt Usbekistanilt renditud Tu-154. Lennuk tegi salto, kaotas ühe tiiva ja purunes. Imekombel pääsesid kõik 162 reisijat eluga. Vigastada sai kuus reisijat ja kaks pilooti. Õnnetuse põhjustas asjaolu, et piloodid ei saanud aru dispetšeri inglisekeelsest korraldustest, mis juhtisid lennukit hoopis teisele lennuväljale!
4. jaanuaril 1990 juhtus õnnetus Northweat Airlines’i lennukompanii lennukiga Boeing 727. Lennul Miamist Minneapolisesse eraldus parempoolne mootor. Lennukil õnnestus ülejäänud kahe mootori abil maanduda. Avarii põhjus selgus ruttu ning oli mõneti üllatav.
Selgus, et tualettruumi fekaalide paagi väljalaske ventiili kummitihend oli defektne. Paagi sisu, segunenult sinise desinfitseerimisvahendiga, voolas välja ning tekitas lennuki kere külge suure jääkamaka. Mingil hetkel eraldus jääkamakas kere küljest ja sattus otse parempoolsesse mootorisse. 1,5-tonnine mootor eraldus lennukist. Asi on seda absurdsem, et juba varemalt (viimati 1985. aastal) on Boeing 727 tüüpi lennukid samal põhjusel kaotanud parempoolse mootori. Kuid ikkagi ei võetud midagi ette selleks, et taolisi avariisid vältida!
Palju avariisid on juhtunud pilootide vastutustundetu tegutsemise ja stardi-maandumisreeglite jämeda rikkumise läbi.

Väited, et transpordivahendi juht olevat olnud hooletu või jätnud oma kohustused täitmata, on üsna kasutud, nagu ka katsed vältida lohakust süüdlaste karistamisega. Ka ei muuda juriidiliste sanktsioonide rakendamine kedagi püüdlikumaks. Kvalifikatsioonidokumentide äravõtmine või süüdlase trellide taha saatmine on kahtlemata karistuseks, kuid ei avalda otsest mõju katastroofide vähendamiseks. Suuremat ohutust on võimalik saavutada ainult inimese ja masina vahelüli konstruktsiooni täiustamisega.
Nii langes omal ajal 14 protsenti indikaatoritega seotud vigadest kurikuulsa „mõrvaraltimeetri” valesti loetud näitude arvele. Sellel läbimõtlematult konstrueeritud mõõteriistal oli kolm osutit, mis liikusid nagu kellaseierid. Kõige pikem näitas sadu, järgmine – tuhandeid ja kõige lühem – kümneid jalgu. Kahjuks selline altimeeter lausa sundis näitusid valesti lugema. Probleemi lahendus oli aga väga lihtne. Tehti seade, milles kõrgust kümnetes tuhandetes jalgades näitasid numbrid ja osuti oli jäetud märkima sadu jalgu. Uue altimeetri kasutamine muutus kohe lihtsaks ja täpseks.
Palju avariisid on juhtunud sel põhjusel, et inimene pole saanud piisavalt infot, et langetada eksimatut otsust. Teisalt langevad kõrgtasemega tehnikasüsteemid rivist välja kõige lihtsamate detailide vigade tõttu.
Transpordivahendite loomisel lähtutakse eelkõige ökonoomsusest ja siit saabki alguse ületamatu vastuolu, mis viib sageli selleni, et sellesama ökonoomsuse nimel loobutakse tõhusatest ohutust tagavatest abinõudest. Reaalne tee võimalikult vähendada vigade hulka ja nende tagajärgede raskust oleks analüüsida juhtunud vigu, eelkõige aga prognoosida uusi võimalikke eksimusi ja võtta operatiivselt kasutusele meetmeid nende neutraliseerimiseks. Kui aga mõelda kõigile neile katastroofidele, millest selles loos on juttu olnud, kõlab viimati öeldu pateetilise üleskutsena.

Tunnuspildil. Purunenud Boeing 747 Tenerife saaare lennuväljal.

NB! Loe ka:
Lennunduse ajaloo ohvriterohkeim lennuõnnetus Tenerifel 27. märtsil 1977

©Peter Hagen